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保险企业赔偿后伤者能否再请求其他赔偿

在保险理赔实际工作中,保险企业经常会遇到同一起交通事故中的当事人,在得到保险企业赔偿后不久或若干时间段内,又以同一案由或其他伤情等理由再向保险企业索赔甚至提起诉讼,对类似情况如何处理更加公平合理,是摆在保险企业面前既棘手又很现实的问题。笔者认为对这类情况,既要有效维护保险企业和相关当事人的合法权益,又要具体问题具体处理和应对。

一、案情概况

2013年2月21日19时40分,被保险人李某某(男)驾驶川M××××号两轮摩托车与原告周某(女)在四川省乐至县境内发生碰挂,造成原告周某受伤。经当地交警部门认定摩托车驾驶员李某某承担全部责任,原告周某无责。事故发生后原告周某在某医院治疗好转后转入另一家医院治疗29天出院,事后不久原告单方到某伤残评定机构获得十级伤残鉴定报告()。2013年9月初原告与被保险人李某一道到保险企业请求索赔,要求保险企业赔偿原告医疗费、伤残赔偿金等10余万元。保险企业收到原告索赔资料后经专业审核认为原告伤残鉴定系单方行为,且经专业审核原告伤情达不到十级评残标准。为此保险企业将此情况通知原告和被保险人。2013年9月中旬原告到保险企业共同协商一致,由保险企业赔偿原告医疗费、误工费等12223.39元,2013年9月下旬保险企业向原告支付了上述赔款。2015年1月原告又以同样案由向法院提起诉讼,要求保险企业赔偿原告医疗费、十级伤残补偿金、精神抚慰金等合计125877.89元,除去保险企业已经支付的医疗、误工等12223.39元,还应支付伤残、精神抚慰金等103654.50元。

二、保险企业应诉情况

收到原告诉讼传票后保险企业马上对本案进行了认真分析,并研究应对思路和工作策略。在法庭上保险企业主要从以下三方面进行了抗辩:

(一)保险企业认为原告出险后经医院治疗痊愈出院,后来原告单方面到伤残鉴定机构获取了伤残鉴定,经保险企业专业审核,认为其左手功能性伤残达不到评残标准,此情况保险企业已经于第一时间通知了原告,原告并未提出任何异议,且同意保险企业只就医疗费、误工费等进行赔偿,这说明原告是认可保险企业赔偿范围和数额的。原告作为具有完全民事行为能力的成年人。在获得保险企业赔偿后,现在又提出反悔是不符合法律规定的。

(二)保险企业认为原告是一名医生,对其先前获得的伤残鉴定结论存在的瑕疵应该是知晓的,之所以原告当时对保险企业专业审核意见未提出异议,并按照与保险企业协商一致意见领取了保险赔款,现在又在拖延了一年多时间后拿出伤残鉴定提起索赔诉讼,其目的是企图将因时间关系而不可能再进行的功能性伤害的伤残鉴定结果(功能性伤残达到一定时间恢复后,按照规定不能再进行复查),固化为唯一的书证,这是很不道德的行为。

(三)原告2013年2月21日因交通事故受伤,2013年5月评残,2013年9月就医疗、伤残等向保险企业提出索赔。同月保险企业就其伤残鉴定提出否定意见后,原告并未提出任何异议和提起诉讼,而是2015年1月才提起诉讼,根据《中华人民共和国民法通则》等相关法律规定,其诉讼期限已经超过了法律规定的诉讼时效。

三、法院判决

一审法院经审理认为:

(一)保险企业第一、二项抗辩理由不成立,因为保险企业并未提供强有力的法律依据和证据支撑。

(二)对保险企业第三项抗辩一审法院予以采信,其理由是:根据原告提供的证据,原告周某于2013年2月21日受伤,2013年5月即作出伤残鉴定,该证据佐证了原告伤势已经确诊,原告作为具有完全民事行为能力的成年人,应该知道自身伤害后果。但是原告却在2015年1月才向法院提出诉讼。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条“向人民法院请求保护民事权利和诉讼时效期间为二年,法律另有规定的除外”。与第一百三十六条“下列诉讼时效期间为一年:(一)身体受到伤害要求赔偿的…”及《最高人民法院贯彻<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》(试行)第168条之规定,原告周某诉讼请求已经超过法律规定的诉讼时效。为此驳回原告诉讼请求,诉讼费由原告承担。

四、工作体会

本案之所以在当前保险理赔诉讼法律环境很不利于保险业界的大环境中能够胜诉,完全取决于诉前的周密准备和诉讼策略。对于保险企业诉讼中的第一、二项抗辩理由,其实大家也基本知晓不一定法院会完全采信,但大家的诉讼策略是虽然该两条抗辩理由法院不一定会采纳,但相当程度上可以影响主审法官对本案的基本判断。为此通过第一、二项抗辩,成功地为保险企业的第三项抗辩理由奠定了坚实的基础。因为对诉讼时效问题的类似案件,法官在具体案件的理解和处理时弹性也是很大的,保险企业更是输多胜少。所以在当前的法律环境下,对每个诉讼案件保险企业法务工作人员都要认真对待,理清工作思路和应对策略,才能有效维护保险企业自身的合法权益。


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点击次数:1786  更新时间:2015-10-27  【打印此页】  【关闭
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